Al Ministero della Sanità
Spettabile Ministro
Lungotevere Ripa, 1
segreteriaministro@sanita.it
00153 Roma

La sanità prodotta dalle strutture esistenti necessita di una consistente modifica dei livelli organizzativi, una maggiore consapevolezza dei ruoli esercitati a vari livelli (Dirigenti e ruoli in equipe) ma soprattutto attuazione concreta di un diverso indirizzo politico sanitario regionale nei confronti del territorio e della struttura ospedaliera nelle rispettive ASUR di competenza (5 ASUR). Il piano sanitario regionale marche mette in evidenza questioni positive ma anche molte criticità, quest'ultime già evidenziate in passato ma che, alla luce degli odierni problemi, non sono stati affrontati con la dovuta fermezza nella rete organica organizzativa.

Gli indirizzi politico sanitari vengono emanati dalla regione seppur questa dovrà attenersi e fare riferimento al Piano Sanitario Nazionale.
La Regione quindi dovrà fornire una programmazione che rispetti gli obblighi indicati dal piano sanitario nazionale e potrà fornire una diversa e maggiore offerta sanitaria sulla base delle entrate provenienti dalle tasse dei cittadini.

I piani sanitari nazionali che si sono susseguiti a partire dalla Lg 833/78, hanno tutti espresso la necessità di ispirarsi secondo principi di efficacia, efficienza, qualità, diritto alla salute per tutti ma, mano a mano il riferimento di "gestione aziendale" sulla sanità ha avuto il sopravvento generando un circuito formalmente corretto ma praticamente con sacche territoriali scompensate sotto il punto di vista della erogazione dei servizi oggettivamente non equi.

Il Servizio sanitario nazionale è finanziato attraverso la fiscalità generale, con imposte dirette (addizionale Irpef ed Irap) e indirette (compartecipazione all'Iva, accise sulla benzina). Inoltre, le Asur dispongono di entrate dirette derivanti dai ticket sanitari e dalle prestazioni rese a pagamento(es codici bianchi). Ecco! Le disfunzioni legate ai tempi di attesa ed anche ai costi delle prestazioni, nella regione marche, inducono gran parte dei pazienti a rivolgersi nei pronto soccorsi dove, compatibilmente ai tempi di attesa, ricevono comunque una prestazione completa di, visita di pronto soccorso, esami di laboratorio, radiodiagnostici, di consulenza e nella quasi totalità con dimissione in codice verde "esente da pagamento".

La differenza sta nel fatto che se il cittadino si rivolgesse dal proprio medico curante le stesse ed eventuali prestazioni su elencate le pagherebbe attraverso i rispettivi ticket sanitari singolarmente con costi a volte esponenziali mentre comunque vada al pronto soccorso pagherebbe un costo unitario. Innanzitutto chiediamoci se in tutti i pronto soccorsi della regione marche adottano metodi di lavoro, non diciamo uguali, ma almeno simili, oppure se esistono trattamenti diagnostici molto diversi tra Pronto Soccorso e Pronto Soccorso; chiediamoci perché nei periodi di maxiafflussi legati al turismo si adottano lo stesso tipo di organizzazioni, con conseguenti attese a volte disumane.

Oltretutto visto che nel vicino abbruzzo visto che i pazienti dimessi in codice verde dal pronto soccorso sono sottoposti tutti al pagamento del ticket, non credete che essi abbiano nel frattempo deciso di rivolgersi presso i pronto soccorsi della confinante regione marche.Infatti non è un dubbio ma una certezza! Occorre pertanto ragione in testa al problema evitando il generarsi della guerra dei poveri, visto anche il momento delicato di crisi economica. Occorre rendere efficace ed efficiente tutta la macchina sanitaria soprattutto quegli organi dedicati alla programmazione, organizzazione e controllo dei circuiti operativi, dall'operatore socio sanitario al direttore sanitario, giusto per fare un solo esempio.
Tra le risorse che affluiscono alle Regioni per il finanziamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, sono incluse anche le compartecipazioni dei cittadini al costo delle prestazioni, che si applicano ad alcune tipologie di prestazioni tramite pagamento di ticket..

I punti focali del Piano sanitario nazionale 2006-2008 sono:
1) organizzare meglio e potenziare la promozione della salute e la prevenzione;
2) rimodellare le cure primarie;
3) favorire la promozione del governo clinico e della qualità nel Servizio sanitario nazionale;
4) potenziare i sistemi integrati di reti sia a livello nazionale o sovraregionale (malattie rare, trapianti etc) sia a livello interistituzionale (integrazione sociosanitaria) sia tra i diversi livelli di assistenza (prevenzione, cure primarie etc);
5) promuovere l'innovazione e la ricerca;
6) favorire il ruolo partecipato del cittadino e delle associazioni nella gestione del Servizio sanitario nazionale;
7) attuare una politica per la qualificazione delle risorse umane.

Condizioni che pero' vanno governate ma soprattutto sottoposte ad un serio controllo di verifica della qualità; ed è proprio su questo proposito che chiediamo ai vertici della Regione Marche di fare la differenza soprattutto sulla base delle evidenze.

La sanità non si migliora attraverso il taglio degli ospedali, cosi' definiti, piccoli, (esperienze già vissute senza particolari frutti positivi) o attraverso il taglio del personale sanitario addetto all'assistenza diretta ma attraverso una inversione delle modalita' di erogazione delle prestazioni sanitarie; per meglio dire occorre innanzitutto promuovere la gestione del paziente attraverso la deospedalizzazione ma, non a chiacchiere, menzionandone solo il termine al fine di rendere gradevole il lessico del piano sanitario regionale marche ma attraverso azioni concrete entrando nei meandri territoriali ed ospedalieri, ma anche delle cliniche private convenzionate.

Verificare le attività che si svolgono a partire "dalle evidenze negative" e risolverle con la dovuta capacità manageriale anche perche' la diversità dei ruoli è intesa proprio in questo senso: esercitare i ruoli al fine di rendere funzionale la macchina sanitaria, a favore del cittadino. E se non a favore del cittadino! Di chi altrimenti??

Nel Piano Sanitario Regionale Marche viene enunciato che il territorio dovrà farsi carico di maggiore responsabilità sulla erogazione dei servizi alla persona ma a tutt'oggi ci sfugge come questo possa accadere nella visione auspicata della "presa in carico del paziente", di giorno ma anche di notte, al fine di evitare di rivolgersi alla struttura centralizzata ospedaliera (ad es. con i pazienti oncologici soprattutto sulla gestione del dolore oppure sulla gestione delle cronicità in genere).
La proposta delle "case della salute" nel piano sanitario regione marche (psr) suscitano dubbi profondi sulla possibilità di poter gestire una cosi' ampia diversità di patologie, sostanzialmente tra l'altro paragonabili come nelle RSA, con gestione delle patologie tipiche dell'anziano.

Alla luce delle case della salute quale sarà quindi il ruolo della geriatria, specialistica storica sullo studio, prevenzione e cura dell'anziano?? Non vorremmo che si generasse troppa confusione a fronte di scelte, o meglio, di non scelte politico sanitarie, solo nell'intento di salvaguardare carriere singole a scapito di sprechi che ricadrebbero sulle spalle dei cittadini.

Noi intendiamo innanzitutto ripartire dai LEA:
Cosa sono i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria (LEA)? I Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria (LEA) sono le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) è tenuto a garantire a tutti i cittadini, gratuitamente o in compartecipazione, grazie alle risorse raccolte attraverso il sistema fiscale.Tali livelli devono soddisfare gli obiettivi di salute indicati nel Piano Sanitario Nazionale e sono state scelte in base ai principi di efficacia e di appropriatezza: deve essere dimostrato che quella cura sia efficace, utile per ridurre o eliminare la malattia, ed appropriata per quella determinata patologia.

Se più metodi di cura soddisfano entrambe le condizioni, allora deve essere assicurata la cura più economica. Le Regioni possono decidere di inserire nell'elenco ulteriori prestazioni, previ accordi interregionali.Quali prestazioni comprendono i LEA?

I Livelli Essenziali di Assistenza che il Sistema Sanitario Nazionale deve garantire, sono suddivisi in tre aree:
1. l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, che include tutte le attività che servono per mantenere una migliore qualità della vita di tutti i giorni. Sono qui incluse le cure contro le malattie infettive e parassitarie, le vaccinazioni, la prevenzione e la diagnosi precoce delle malattie, la tutela dai rischi connessi con gli ambienti di vita, gli inquinanti ambientali e gli infortuni sul lavoro, la sanità degli animali e degli alimenti, le certificazioni sanitarie necessarie per documentare l'assenza dal lavoro (tutti gli altri certificati di idoneità devono essere garantiti ma a pagamento).
2. l'assistenza distrettuale, quella erogata dalle ASUR e dai Distretti sanitari. Essa comprende la medicina di base ambulatoriale e domiciliare, la guardia medica, l'emergenza, l'assistenza farmaceutica, l'assistenza integrativa alimentare e quella per le persone con il diabete mellito, l'assistenza specialistica e diagnostica, l'assistenza protesica, l'assistenza domiciliare, le cure termali, l'attività sanitaria e di sostegno rivolta particolari categorie di persone: le donne, per la tutela della maternità o per l'interruzione della gravidanza, i disabili, le persone dipendenti da droghe o da alcool, le persone con malattie in fase terminale o con HIV, le persone anziane non autosufficienti, le persone con problemi psichiatrici.
3. l'assistenza ospedaliera, il pronto soccorso, il ricovero ordinario, il day hospital ed il day surgery, l'ospedale domiciliare, la riabilitazione, la lungodegenza, i servizi di trasfusione e di trapianto di organi e tessuti.
A tutti gli stranieri extracomunitari, anche se non in regola con le norme relative all'ingresso e al soggiorno, devono essere garantiti e gratuiti gli interventi di prevenzione, quelli per la tutela della maternità, l'assistenza ai bambini, le vaccinazioni, la diagnosi e la cura delle malattie infettive.

La mancanza di chiare scelte politico sanitarie nella regione marche, a fronte di discutibili forme di "gestione della verifica della qualità", hanno generato una spaccatura tra nord e sud marche in termini di eccellenze dove il nord troverebbe maggiori opportunità mentre nel sud numerose sarebbero le sofferenze soprattutto a discapito dell'assistenza diretta sanitaria deficitaria a partire da questioni di base come i minuti di assistenza assegnati pro capite ai degenti

Chiediamo pertanto che vengano rispettati i termini di una sanità equa e solidale, da esercitare su tutto il territorio marchigiano valutando attentamente tutta una serie di parametri di riferimento che elenchiamo di seguito:

ALCUNE CONSIDERAZIONI CRITICHE SUL CONCETTO STESSO DI "LIVELLO ESSENZIALE DI ASSISTENZA"
Non esiste una connotazione concettuale univoca; l'uso del temine "ESSENZIALE" farebbe dedurre che l'insieme dell'assistenza possa essere divisa in modo nitido, addirittura dicotomico, tra ciò che è e ciò che non è essenziale; sembrerebbe anche che ciò che non è essenziale è superfluo, inutile o addirittura dannoso. La realtà dei valori assistenziali è in ogni caso classificabile in modo continuo, ed una divisione dicotomica può avere solo un significato operativo, piuttosto che concettuale.

Cosa si sia ritenuto nel tempo essenziale è dipeso perlopiù dall' impostazione politica corrente, dallo sviluppo della sanità e dalle possibilità economiche.Con l'affermazione del diritto alla salute per tutti (universale), fino alla metà degli anni '80 era essenziale praticamente tutto ciò che la medicina ufficiale era in grado di offrire. Con la crisi economica si è invece iniziato a considerare essenziale solo ciò che ci si puo' permettere di erogare.

E' infine più recente l'introduzione del principio di efficacia, come necessaria premessa al concetto di essenzialità.Sono stati poi introdotti anche principi di efficacia scientificamente dimostrata (evidence-based) e di economicità relativa.

Per tutti questi motivi sarebbe forse preferibile usare l'espressione "LIVELLI GARANTITI", anche se in tal modo si comunica una verità scomoda: cioè che il limite della garanzia è definito politicamente, pur con criteri tecnici di supporto, e non da un riconoscimento oggettivo di essenzialità per la salute.Già la L. 833/78 aveva introdotto il concetto di Livelli Uniformi di Assistenza; concetto ripreso nel D.Lvo 502/92 (Amato, De Lorenzo, Barucci) (ex comma 4 "livelli da individuare sulla base anche di dati epidemiologici e clinici, con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini, rapportati al volume delle risorse a disposizione"); concetto ripreso ancora nel D.Lvo 517/93 (Ciampi, Garavaglia, Barucci), in cui si considerano i livelli di assistenza nell'ambito del Piano Sanitario Nazionale. Nel D.Lvo 299/99, preceduto dal PSN 1998-2000, i LEA sono presentati quale volontà del SSN, di erogare esclusivamente prestazioni che effettivamente servono per produrre salute.

IL DIBATTITO SUI LEA HA ASSUNTO PARTICOLARE IMPORTANZA QUANDO MODIFICHE DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONE HANNO DELIMITATO LE COMPETENZE CENTRALI IN TEMA DI SALUTE, CONCENTRANDOLE SOSTANZIALMENTE SU QUESTA MATERIA.

Il decentramento dei poteri dallo Stato alle regioni, attuato con la riforma costituzionale del titolo V, sta assumendo l'aspetto di una reale "Devoluzione", lo Stato non ha piu' legislazione esclusiva (tra le altre) nella materia della tutela della salute, che diviene invece materia di legislazione concorrente, in cui spetta alle Regioni la Potesta' Legislativa, salvo che per la determinazione dei principi fondamentali, riservata alla legislazione dello STATO.

LO STATO HA LEGISLAZIONE ESCLUSIVA NELLA DETERMINAZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DELLE PRESTAZIONI CONCERNENTI I DIRITTI CIVILI E SOCIALI CHE DEBBONO ESSERE GARANTITI SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE.

I Lea, nel nostro paese, si propongono di mettere a disposizione dei cittadini che risiedano in tutte le regioni, l'elenco di tutte le prestazioni ottenibili, dall'assistenza ospedaliera a quella specialistica, da quella socio-sanitaria a quella farmaceutica, ad evitare che finiscano per esistere 21 Servizi Sanitari Regionali del tutto differenti tra loro.

La fonte normativa attuale dei LEA è il DPCM 29 novembre 2001, che contiene la seguente Classificazione dei livelli:
"Le prestazioni di assistenza sanitaria garantite dal SSN sono quelle riconducibili ai seguenti Livelli Essenziali di Assistenza":
1. Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro
2. Assistenza Distrettuale
3. Assistenza Ospedaliera1. Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro
A. Profilassi delle malattie infettive e parassitarie.
B. Tutela della collettivita' e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita, anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
C. Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro
D. Sanità pubblica Veterinaria
E. Tutela igienico sanitaria degli alimenti; sorveglianza e
prevenzione nutrizionale
F. Attività di prevenzione rivolte alla persona (vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, programmi di diagnosi precoce)
G. Servizio medico legale2. Assistenza Distrettuale
A. medicina di base in forma ambulatoriale e domiciliare
B. continuità assistenziale notturna e festiva
C. guardia medica turistica (su determinazione della Regione)
D. Attività di emergenza sanitaria territoriale
E. Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali
F. Assistenza integrativa (fornitura di prodotti dietetici a categorie particolari, fornitura di presidi sanitari a soggetti affetti da diabete mellito)
G. Assistenza specialistica ambulatoriale (prestazioni terapeutiche e
riabilitative, diagnostica strumentale e di laboratorio). Assistenza specialistica ambulatoriale (prestazioni terapeutiche e riabilitative, diagnostica strumentale e di
laboratorio).
Assistenza protesica (fornitura di protesi ed ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali)
H.Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare
-assistenza programmata a domicilio
-attività sanitaria e socio-sanitaria rivolta alle donne, alle coppie ed alle famiglie a tutela della maternità, per la procreazione responsabile e l'interruzione della gravidanza
-attività sanitaria e socio-sanitaria rivolta alle persone con problemi psichici ed alle loro famiglie
-attività riabilitativa sanitaria e socio-sanitaria rivolta alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale
-attività sanitaria e socio-sanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool
-attività sanitaria e socio-sanitaria rivolta a pazienti in fase terminale
-attività sanitaria e socio-sanitaria rivolta alle persone con infezioni da
HIVH. Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale (rivolta alle
stesse categorie citate sopra)
I. Assistenza Termale3.
Assistenza Ospedaliera
A. Pronto soccorso
B. Degenza ordinaria
C. Day hospital
D. Day surgery
E. Interventi ospedalieri a domicilio (in base a modelli organizzativi
fissati dalle regioni)
F. Riabilitazione
G. Lungo-degenza
H. Raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali
I. Attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti;
attività di trapianto di organi e tessuti.

L'IMPIANTO LEGISLATIVO HA PREVISTO, CONTESTUALMENTE ALLA DEFINIZIONE DEI LEA, ANCHE MECCANISMI DI MONITORAGGIO ATTRAVERSO UN SISTEMA DI INDICATORIIl MONITORAGGIO DEI LEA:
Il Decreto Legislativo 18/2/2000, n. 56, ha introdotto specifiche procedure di monitoraggio dell'assistenza sanitaria; il 22 novembre 2001 il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano hanno stipulato un accordo per "definire criteri specifici di monitoraggio all'interno del sistema introdotto dalDlvo 56, per assicurare trasparenza, confrontabilità e verifica dell'assistenza erogata attraverso i Livelli Essenziali di Assistenza Sanitaria con un sistema di indicatori essenziali, pertinenti e caratterizzati da dinamicità e da aggiornamento continuo".

Il sistema di indicatori è stato formalizzato con un apposito Decreto del Ministero della Salute (12/12/2001) che ha elencato un insieme minimo di indicatori e di parametri di riferimento finalizzato al monitoraggio del rispetto, in ciascuna regione, dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza.
Gli indicatori previsti dal Decreto fanno riferimento in primo luogo al LIVELLO DI ASSISTENZA: assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente di vita e di lavoro
Assistenza Distrettuale.

Vi sono poi altri due tipi di indicatori che attengono rispettivamente a:
1. RISULTATO
2. CONTESTO
Gli indicatori di Assistenza Sanitaria Collettiva in ambiente
di vita e di lavoro, sono 8, e si riferiscono:
• prevalentemente ad aspetti di spesa (costi pro-capite di
vari servizi, quali quello di igiene, degli alimenti, della
sicurezza del lavoro, della veterinaria...);
• vi è poi l'indicatore sulle coperture vaccinali per le vaccinazioni obbligatorie, nei bimbi di meno di due anni. Gli indicatori di Assistenza Distrettuale sono 27 e coprono vari temi:
• disponibilità di medici di medicina generale e pediatri di libera scelta
• assistenza farmaceutica,
• alcune caratteristiche delle Aziende ASL (presenza di Centri Unici di Prenotazione, Carta dei Servizi, Centrale Operativa del 118),
• assistenza ai tossicodipendenti,
• assistenza riabilitativa e specialistica,
• screening oncologici femminili,
• assistenza agli anziani
• assistenza ai pazienti psichiatrici.
Vi è poi un indicatore di (in)appropriatezza, dato dal tasso di ricoveri prevenibili, per asma, diabete, scompenso cardiaco Gli indicatori di Assistenza Ospedaliera sono 17 e si riferiscono:
• ai posti letto ed alle giornate di degenza,
• ai costi dell'assistenza ospedaliera,
• ai costi per il personale;
• vi sono poi indicatori che si riferiscono ad aspetti più specificatamente attinenti all' appropriatezza dell'assistenza, quali i parti cesarei, i ricoveri troppo lunghi,
i dimessi da reparti chirurgici con DRG medici;
Vengono infine prese in considerazione le ospedalizzazioni per procedure chirurgiche particolarmente diffuse nella popolazione anziana (cataratta, protesi d'anca, by-pass ed angioplastica)Gli indicatori di risultato sono 9:
alcuni tassi di mortalità (materna, infantile, evitabile, intraospedaliera per infarto miocardio acuto), la speranza di vita, il tasso di incidenza di alcune malattie infettive, la percentuale di bambini sottopeso e le liste di attesa. Sono molto numerosi (29) gli Indicatori di Contesto, che dovrebbero contribuire a descrivere il quadro generale in cui si va a collocare l'assistenza.

Un primo gruppo è costituito da tassi di mortalità (generale, per malattie cardio e cerebro vascolari e per tumori, per incidenti stradali, domestici e sul lavoro); vi sono poi tassi di incidenza e prevalenza di selezionate malattie; un altro gruppo
attiene ad aspetti demografici (fecondità, invecchiamento, densità della popolazione), di tipo sociale e socio-economico (disoccupazione, famiglie mocomponente anziano, attività femminile, PIL pro-capite). Vi sono poi indicatori relativi agli stili di vita (fumo e consumo di alcol, obesità), e ad aspetti sanitari (abortività, ospedalizzazione per cause selezionate).
Vi sono infine indicatori su alcuni aspetti ambientali (coste non balneabili, benzina senza piombo, prodotti fitosanitari) ed infine di funzionamento delle strutture (dimissioni protette, ilevazione gradimento degli utenti).

Osservazione di carattere generale: è inutile definire indicatori per i quali non vi sono dati affidabili, rilevati nelle varie realtà regionali e ragionevolmente aggiornati.
Una prima osservazione riguarda la disponibilità e la qualità dei dati a partire dai quali gli indicatori si costruiscono;
ciò vale in particolare per quelli che riguardano la rilevazionedella prevalenza di malattie, o di condizioni patologiche, o di stili di vita che non può assolutamente essere basata su autopercezione.
2. La distinzione tra Indicatori di Risultato e di Contesto non è sempre chiara ed univoca (vedere ad es. i tassi di mortalità)
3. Sulla base di cambiamenti demografici e sociali che si stanno verificando, sarebbe utile integrare il sistema di indicatori prendendo in considerazione alcuni aspetti non presenti o non sufficientemente approfonditi. Nel considerare gli aspetti di assistenza sarebbe pertanto utile tenere maggiormente conto delle esigenze della popolazione anziana, sempre più numerosa, andando quindi a descrivere con appropriati indicatori l'assistenza domiciliare, il ricorso a strutture quali gli Hospice . La sempre più diffusa presenza straniera nel nostro Paese merita una maggiore attenzione, da esprimere attraverso l'introduzione di alcuni indicatori che ne tengano conto.
Altri aspetti assistenziali che sono divenuti di diffuso interesse e che quindi sarebbe utile tenere in considerazione sono poi le cure palliative e la terapia del dolore, il ricorso al day-hospital ed al day-surgery.

4. Dal punto di vista metodologico, particolare attenzione va posta alla definizione, negli indicatori che sono definiti come tassi, alle quantità da porre al denominatore, ed alle classi di età, quando si descrivano fenomeni che con l'età variano.
Quindi, anche se di buon auspicio, ma il passato non ci conforta, non si puo' inventare un cambio di rotta sulla gestione del paziente che oggi si rivolge direttamente alla struttura centralizzata ospedaliera attraverso pratiche meramente formali gestite direttamente dai "sistemi organici territoriali" senza una dovuta presa di coscienza sulla auspicata " presa in carico del paziente", reale e misurabile.
Il rischio e' quello del ripetersi dei soliti errori che oggi stanno spingendo verso la chiusura di piccoli ospedali, tagli del personale e ridimensionamento delle strutture interne di servizi ospedalieri. Elemento imprescindibile per il quale non ci si potrà fermare e' l'ottenimento della massima funzionalità organizzativa attraverso sistemi di controllo e verifica della qualità riscontrabile attraverso l'evidenza dei risultati.

Distinti saluti

*il Presidente